造血干細胞移植后口腔潰瘍的預防、護理

口腔潰瘍是自體和同種異體造血干細胞移植最重要的并發(fā)癥之一，會導致住院時間延長、鎮(zhèn)痛藥的使用時間延長、吞咽困難以及增加機會性感染的發(fā)生率［1］。有研究顯示：異基因造血干細胞移植患者口腔潰瘍發(fā)生率為61.3%。研究還發(fā)現移植前口腔衛(wèi)生狀況與血流感染的發(fā)生相關［2］。開展HSCT的目的是提高生存率，移植后的口腔護理是一個挑戰(zhàn)?？谇桓腥竞蛽p害可能是暫時的或永久的，通過密切觀察來判斷癥狀的嚴重程度，積極主動地加強這方面的護理。
移植后的口腔黏膜炎的臨床表現

口腔黏膜炎（OM）是指口腔黏膜上皮的炎癥性和潰瘍性的反映，臨床表現為口腔感染、口腔移植物抗宿主病、口腔潰瘍、干燥、牙關緊閉癥、味覺改變、口臭、嘴唇干燥出血、蛀牙疼痛等等，導致吃、睡、說話困難生活質量下降。

口腔黏膜炎分級標準

（采用世界衛(wèi)生組織(WHO) 標準）

口腔黏膜炎分為0 級 ～ Ⅳ級:

0 級: 口腔黏膜無異常。

Ⅰ級: 口腔黏膜有 1 或 2 個 ＜1cm 的潰瘍。

Ⅱ級: 口腔黏膜有1 個 ＞1cm 的潰瘍或數個小潰瘍。

Ⅲ級: 口腔黏膜有2 個 ＞1cm 的潰瘍和數個小潰瘍。

Ⅳ級: 有 2 個以上 ＞ 1cm 的潰瘍或( 和) 融合潰瘍。

口腔潰瘍引起的原因

（一）移植預處理的毒性

移植前的預處理過程是影響移植療效、不良反應及移植相關并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，其主要目的是充分的免疫抑制避免移植物排除，清除原發(fā)病，保證異體細胞植入。

移植預處理毒性在每個患者身上都會發(fā)生，通常發(fā)生在大劑量放化療后48-72小時，包括口腔，食管及胃腸系統?？谇火つぱ自缙诒憩F為局部紅斑，隨后為白色斑片，觸痛陽性，嚴重階段表現為表皮脫落結痂和纖維素滲出形成假膜和潰瘍。

多種因素可引起黏膜炎，包括某些藥物如甲氨蝶呤，白消安，馬法蘭，依托泊苷及全身放療等。臨床表現在用藥后發(fā)生迅速，7天左右癥狀最為明顯，表現各異，嚴重者劇痛，不能進食、喝水和發(fā)聲。

（二）感染

HSCT前大劑量放化療的預處理，移植期間免疫抑制劑及激素、廣譜抗生素的應用，極易導致菌群失調，主要以口腔內白色念珠菌大量繁殖為主，易引起念珠菌口炎、念珠菌唇炎等，口腔ｐＨ值為5.0-6.0時適宜微生物尤其是真菌如白色念珠菌等生長繁殖 。

（三）口腔GVHD

慢性抗移植物宿主?。╟GVHD）是HSCT 后最常見的并發(fā)癥，口腔是cGVHD 最常累及的器官之一，發(fā)生率占45%~83%，常見的靶組織為黏膜、唾液腺、牙周組織等。

口腔cGVHD的診斷性特征表現為扁平苔蘚樣變化、 角化斑紋， 開口受限；特征性表現包括口干、黏膜囊腫、黏膜萎縮，假膜和潰瘍。

治療的關鍵原則

所有的治療策略都旨在改善口腔護理，有四個關鍵原則：

1準確評估口腔。

2個性化的護理計劃，及時啟動。

3預防措施和正確治療，評估過程應該在HSCT之前，通過識別所有患者極有可能增加口腔感染的風險損害。

4每個病人都需要進行評估，在治療期間可能與下列因素有關可能與下列風險因素有關：

? 預先存在的牙齒問題

? 老年患者和女性(有較高的風險口腔損害)

? 酒精和/或煙草使用史

? 營養(yǎng)和水分不足

? 支持性喂養(yǎng)(鼻胃管)

? 支持性治療(阿片類利尿劑、氧氣療法-可能引致皮膚干燥)

口腔潰瘍如何預防及治療

（一）口腔潰瘍的預防

移植前全面的口腔檢查，及時清除病灶隱患，每天用手電觀察口腔黏膜情況；

必要的營養(yǎng)和能量支持，移植前一個月開始口服復合維生素B、葡萄糖酸鋅口服液；

餐后清水或鹽水漱口，血小板大于5萬，軟毛牙刷刷牙；

放、化療期間，2小時鹽水漱口一次，也可使用復方氯已定漱口液、康復新漱口，小牛蛋白血清提取物，貝復濟、透明質酸、喉友等噴口腔黏膜，使用后半小時內不得喝水及漱口；

漱口方法

每次含漱 10~20ml 漱口液，利用鼓漱法，先將水含在口內閉口，然后鼓動兩頰及唇部，利用水力反復地沖擊口腔各個部位，使溶液能夠在口腔內充分與牙齦、舌下、頰部以及咽部接觸，含漱 1~2分鐘后，再吐出。

大劑量甲氨蝶呤使用后，引起口腔黏膜毒性，6小時候開始解毒，亞葉酸鈣配置成2-6°冰漱口液含淑。

含、漱、咽 3 步漱口法

含: 亞葉酸鈣漱口水 20ml; 

漱：漱鼓法漱口并吐出; 

咽: 吞咽 5 ～10ml 亞葉酸鈣漱口水。

1 h 含漱 1 次

康復新液含服的時間點選在口腔復溫時，有利于促進局部黏膜對康復新液的吸收，從而促進口腔黏膜的修復，降低患者口腔黏膜炎嚴重程度，很大程度上降低了口腔感染機會，減輕患者的痛苦與不舒適感；

采用5%碳酸氫鈉溶液20ｍl含漱15秒 、間隔 1小時連漱３次，此含漱方案可以保持HSCT患者口腔堿化狀態(tài)，有利于預防口腔真菌感染,故適當堿化口腔環(huán)境可抑制白色念珠菌感染的發(fā)生；

血小板≤50*109時可以使用月子牙刷擦洗牙齒，舌面，不要用力過度；

口腔潰瘍感染時，根據口腔細真菌培養(yǎng)后，給于相應的漱口液。

（二）口腔潰瘍的治療

在服用免疫抑制劑期間不得食用辛辣刺激、過冷、過燙、過硬食物；進食流食或半流食，鼓勵患者少食多餐；

口腔cGVHD可使用鹽水250ml+地米5mg含淑，或加用環(huán)孢素漱口，一小時一次；小水泡形成時，避免弄破口腔，鹽水含淑2小時一次；

應用冷熱陰極短波紫外線治療儀進行照射治療，起到消毒殺菌、促進組織修復和潰瘍愈合的作用。

方法

治療時將紫外線治療儀放置患者床旁，選擇體腔照射檔，開啟電源，預熱 10s，利用玻璃石英彎光導直接伸入患者口腔，使導子抵至患處。首次從 16s 開始，每天增加 4s，照射 5d，休息 3d 后繼續(xù)下一個循環(huán)的照射。照射完畢后，將玻璃石英彎光導管用 75% 的酒精消毒。

如果照射在咽部的較深部位，操作時盡可能不引起患者惡心。

進食時口腔疼痛時，遵醫(yī)囑給予生理鹽水 100ml 加入 2% 利多卡因15ml，進餐前 10 ～15 min 協助患者含漱；

口干時，可以含淑檸檬水，嚼口香糖以刺激唾液腺分泌；

假膜和潰瘍形成時，可用鹽水漱口后，用西帕依固齦液10ml含淑5-10分鐘后，再用西帕依液棉球擦拭假膜，不要用力過猛，造成再次損傷出血，擦拭完畢后鹽水再次漱口，涂金扶寧（外用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠）或蛋黃油，促進傷口愈合，每日4次；

口腔潰瘍形成后也可以使用拜耳口腔潰瘍膏，每天涂抹4次；

皰疹病毒出現唇部皰疹時，涂阿昔洛韋軟膏，口服阿昔洛韋或伐昔洛韋；

大面積的口腔黏膜炎，出血量多者，不適合用口腔護理包，用沖洗的方式或含淑的方式，避免刺激。

參考文獻：

[1]Sonis ST，Oster G，Fuchs H，et al． Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation． J Clin Oncol，2001，19( 8) : 2201 － 2205．

[2]武珂，關麗娜. 造血干細胞移植患者口腔潰瘍和血流感染臨床研究. 中國實驗血液學雜志 Journal of Experimental Hematology 2023，31( 3) : 866 － 870