如何應(yīng)對(duì)造血干細(xì)胞移植后腹瀉

腹瀉是一種常見(jiàn)的造血干細(xì)胞移植后并發(fā)癥，腹瀉的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，不同腹瀉的治療措施和預(yù)后不一，久治不愈的腹瀉患者腸道黏膜會(huì)受到廣泛損傷。由于移植后，患者造血和免疫功能尚未重建，增加了感染危險(xiǎn)，而且遷延不愈的腹瀉還會(huì)加速病情的進(jìn)展，嚴(yán)重的會(huì)影響患者的預(yù)后，甚至?xí)?dǎo)致全身感染、器官衰竭、繼而導(dǎo)致移植失敗。因此認(rèn)識(shí)腹瀉對(duì)疾病的影響，做好預(yù)防措施，采取針對(duì)性的治療措施尤為重要。
腹瀉原因

（一）預(yù)處理毒性腹瀉

應(yīng)用大量的CTX、MTX、 CSA、MMF、 FK506；

化療藥、免疫抑制劑導(dǎo)致免疫功能受損；

細(xì)胞增殖，腹瀉比率高。

（二）抗生素相關(guān)性腹瀉

HSCT病人發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉不少見(jiàn)文獻(xiàn):5%--39%；

所有抗生素均可誘發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉原因：腸道菌群失調(diào)，正常菌群受抑制，如艱難梭菌引起的腹瀉。

（三）感染性腹瀉

造血干細(xì)胞移植患者在預(yù)處理后免疫功能下降，輸注干細(xì)胞后，白細(xì)胞低下，不按要求洗手、飲食不潔、飲食不新鮮、餐具污染、環(huán)境污染等極易發(fā)生各種感染，包括：細(xì)菌性腸炎、真菌性腸炎、病毒腸炎。

（四）腸道GVHD

由于供者的T淋巴細(xì)胞對(duì)受者的器官發(fā)生了免疫攻擊，導(dǎo)致受者的器官損害，經(jīng)常受累的器官有肝臟，腸道，皮膚等。

腸道微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)和腸道感染是誘發(fā)腸道GVHD的一個(gè)重要因素，反之，當(dāng)GVHD累及腸道時(shí)亦容易引起腸道感染導(dǎo)致菌群失調(diào)，兩者為因果關(guān)系[1]。

急性GVHD器官系統(tǒng)分級(jí)

五）移植相關(guān)性腸道血栓性微血管病(TA-TMA)
腹瀉的臨床表現(xiàn)

次數(shù)增加：腹痛、腹瀉次數(shù)每天3次以上，甚至幾十次；

便量增加：便量每日500G以上；

大便性狀改變：由成型便→稠糊便→稀糊便→水樣便，常見(jiàn)有水樣便、粘液便、血便等，有粘膜上皮，甚至發(fā)生腸梗阻、穿孔；

顏色：黃色、綠色、墨綠色、褐色、鮮紅色；

便常規(guī)：白細(xì)胞異常、紅細(xì)胞異常、球桿比例失調(diào)（正常1：10-20）。

腹針對(duì)腹瀉相關(guān)因素采取的治療

1急性腹瀉蒙脫石散減少腸道分泌、腹痛時(shí)用654-2緩解腸道痙攣。

2菌群失調(diào)：用四聯(lián)活菌、三聯(lián)活菌、媽咪愛(ài)、整腸生、予以嬰兒大便灌腸等調(diào)整患者腸道菌群。

3感染腹瀉：黃連素、抗感染藥物。

4艱難梭菌相關(guān)腹瀉：用萬(wàn)古霉素、甲硝唑及益生菌治療，有的會(huì)反復(fù)，需調(diào)整腸道菌群。

5腸aGVHD：觀察FK506、CSA濃度，準(zhǔn)確給藥不得私自停藥，按時(shí)按點(diǎn)服用。

6TMA引起腹痛、腹瀉、血便：主要是停用導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的藥物，治療可能誘因如感染、GVHD及支持對(duì)癥治療。
護(hù)理措施

（一）大便觀察

了解腹瀉的誘因；

觀察大便的顏色，大便顏色的轉(zhuǎn)變過(guò)程：黃色、綠色、墨綠色、褐色、甚至鮮紅色；

性質(zhì)，性質(zhì)的轉(zhuǎn)變過(guò)程：成形、糊狀、水樣；

氣味：無(wú)味、臭味；

次數(shù)；

便量。

（二）飲食指導(dǎo)

有研究顯示，營(yíng)養(yǎng)能夠改善機(jī)體免疫狀況，減少腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)關(guān)注患者體重、血清白蛋白以及免疫功能指標(biāo) （IgA、IgG及Igm）水平，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)情況予以相應(yīng)的飲食。

1度GVHD：半流質(zhì)軟食、無(wú)菌飲食，如軟米飯、面條、益生菌酸奶等，禁忌：過(guò)冷、過(guò)熱刺激、產(chǎn)氣食物(豆類)。

2-3度GVHD：低脂少渣流質(zhì)或消化半流質(zhì)無(wú)菌飲食，如:米湯、稀飯、面條、雞蛋羹、炒米糊、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等；

4度GVHD：禁食禁水，靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液。

大便好轉(zhuǎn)后飲食原則

量：開(kāi)始少量，逐漸增加，少食多餐。

品種：品種單一，逐漸增加品種；每次增加品種時(shí)，開(kāi)始少量增加一種，食用一周后無(wú)不適增加為正常量。

根據(jù)腹瀉情況，從禁食到流食、半流、軟食，循序漸進(jìn)。

鹽正常食用，避免低鈉。

（三）口腔護(hù)理

腸道感染時(shí)臨床常用廣譜抗生素或高效抗生素極易引起真菌感染。然而口腔黏膜是最易發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的部位，因此應(yīng)重視口腔護(hù)理。

（四）肛周護(hù)理

早發(fā)現(xiàn)早處理，用一次性面巾擦拭。

溫水加碘伏水清洗或坐浴，碘伏水配置方法：碘伏與水比例1：1000。

大便次數(shù)較多的患者體力差，容易跌倒，可以用濕紙巾輕柔擦洗。清洗完畢后，肛周可以涂紫草油、燙傷膏、液體敷料、凡士林等，肛門內(nèi)涂紅霉素眼膏，避免皮膚破損。

如果肛周出現(xiàn)破損，也可以使用鞣酸軟膏，減少滲出，防止細(xì)菌感染作用。用蛋黃油修復(fù)。

女性月經(jīng)期不可坐浴。

（五）皮膚護(hù)理

長(zhǎng)期腹瀉病人比較瘦弱，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，長(zhǎng)期臥床極易發(fā)生褥瘡，應(yīng)予以氣墊床或氣圈。

每日用溫?zé)崴料慈?，注意控制好房間溫度，避免著涼。

腸道GVHD同時(shí)伴皮疹時(shí)，一定要按照皮疹分級(jí)護(hù)理。

（六）密切觀察病情

準(zhǔn)確記錄出入量，每日空腹測(cè)量體重，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的數(shù)字，利于正確的判斷病情變化。

嚴(yán)重腹瀉引起電解質(zhì)紊亂，觀察生化變化。

低齡患者需更加密切觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)。

觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)上報(bào)。

患者腹痛，使用鎮(zhèn)痛藥后，腸蠕動(dòng)減弱可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，要注意觀察腸腸道是否有排氣，避免腸梗阻發(fā)生。

了解血常規(guī)及大便常規(guī)培養(yǎng)的檢查結(jié)果。

（七）功能鍛煉

腹瀉的患者體力差，根據(jù)血象情況可在床邊做一些簡(jiǎn)單、力所能及的運(yùn)動(dòng)。

了解移植后相關(guān)腹瀉原因，做好預(yù)防工作，密切觀察患者大便情況，有變化及時(shí)同醫(yī)生溝通，早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免病情延誤。

參考文獻(xiàn)：

[1]Geoffrey RH,James MCrawford KRet alTotal bodyirradiation and acute graft versus host disease:therole ofgastrointestinal damage and inflammatory cytokines. Blood1997;90:3204-3213